Intakeformulier

Bedankt dat je hebt gekozen voor Elite-PMU!

We vragen je het intakeformulier naar waarheid in te vullen om contra indicaties te vermijden.

    Ik weet dat het sterk wordt afgeraden om PMU te zetten wanneer je antibiotica/anti-stollingsmiddelen gebruikt:


    Ik lijd aan hemofolie:


    Ik heb 24 uur geen alcohol/aspirine ingenomen:


    Ik heb een chronische huidziekte en/of allergie├źn:


    Ik ben zwanger of geef borstvoeding:


    Ik ben niet onder invloed van alcohol/drugs:


    Ik vind mezelf gezond genoeg om deze PMU te laten zetten:


    Ik gebruik vitamine(s) zo ja welke:

    Ik gebruik bloedverdunnende medicatie:


    Ik heb een contact allergie:


    Ik heb diabetes:


    Ik heb hart en- vaat afwijkingen:


    Ik ben ouder dan 16 jaar:


    Ik ben gevoelig voor verdoving zoals Lidocaïne:


    Is er nog wat anders waar rekening mee gehouden moet worden wat hier niet genoemd is?

    Naam

    Adres

    Plaats

    E-mail:

    Tel:

    Hoe heb je Elite-PMU gevonden?

    Foto's mogen gebruikt worden voor social media.


    Door dit formulier te verzenden verklaar ik dat ik alle vragen naar waarheid heb ingevuld. De keuze om een cosmetische tatoeage of permanente make-up te laten aanbrengen heb ik weloverwogen uit vrije wil genomen.

    v

    At vero eos et accusamus et iusto odio dignissimos qui blanditiis praesentium voluptatum.