Intakeformulier

Ik weet dat het sterk wordt afgeraden om PMU te zetten wanneer je antibiotica/anti-stollingsmiddelen gebruikt:
JaNee

Ik lijd aan hemofolie:
JaNee

Ik ben geïnformeerd over de risico's en mogelijke complicaties en begrijp deze informatie:
JaNee

Ik heb 24 uur geen alcohol/aspirine ingenomen:
JaNee

Ik heb een chronische huidziekte en/of allergieën:
JaNee

Ik ben zwanger of geef borstvoeding:
JaNee

Ik ben NIET onder invloed van alcohol/drugs:
JaNee

Ik vind mezelf gezond genoeg om deze PMU te laten zetten:
JaNee

Ik heb in de afgelopen 4 weken botox of fillers laten injecteren:
JaNee

Ik ga regelmatig (eens per maand) naar de zonnebank:
JaNee

Ik gebruik vitamine(s) zo ja welke:

Ik gebruik bloedverdunnende medicatie:
JaNee

Ik heb een contact allergie:
JaNee

Ik heb diabetes:
JaNee

Ik heb hart en- vaat afwijkingen:
JaNee

Ik ben ouder dan 16 jaar:
JaNee

Ik ben gevoelig voor verdoving zoals Lidocaïne:
JaNee

Is er nog wat anders waar rekening mee gehouden moet worden wat hier niet genoemd is?

Naam

Adres

Plaats

E-mail:

Tel:

Hoe heb je Elite-PMU gevonden?

Foto's mogen gebruikt worden voor social media.
JaNee

Ik bevestig dat de tatoeëerder dit toestemmingsformulier in dossier mag houden:
JaNee

Door dit formulier te verzenden verklaar ik dat ik alle vragen naar waarheid heb ingevuld. De keuze om een cosmetische tatoeage of permanente make-up te laten aanbrengen heb ik weloverwogen uit vrije wil genomen.
Verzenden

Δ