Intakeformulier

Bedankt dat je hebt gekozen voor Elite-PMU!

We vragen je het intakeformulier naar waarheid in te vullen om contra indicaties te vermijden.

    Ik weet dat het sterk wordt afgeraden om PMU te zetten wanneer je antibiotica/anti-stollingsmiddelen gebruikt:

    Ik lijd aan hemofolie:

    Ik ben geïnformeerd over de risico's en mogelijke complicaties en begrijp deze informatie:

    Ik heb 24 uur geen alcohol/aspirine ingenomen:

    Ik heb een chronische huidziekte en/of allergieën:

    Ik ben zwanger of geef borstvoeding:

    Ik ben NIET onder invloed van alcohol/drugs:

    Ik vind mezelf gezond genoeg om deze PMU te laten zetten:

    Ik heb in de afgelopen 4 weken botox of fillers laten injecteren:

    Ik ga regelmatig (eens per maand) naar de zonnebank:

    Ik gebruik vitamine(s) zo ja welke:

    Ik gebruik bloedverdunnende medicatie:

    Ik heb een contact allergie:

    Ik heb diabetes:

    Ik heb hart en- vaat afwijkingen:

    Ik ben ouder dan 16 jaar:

    Ik ben gevoelig voor verdoving zoals Lidocaïne:

    Is er nog wat anders waar rekening mee gehouden moet worden wat hier niet genoemd is?

    Naam

    Adres

    Plaats

    E-mail:

    Tel:

    Hoe heb je Elite-PMU gevonden?

    Foto's mogen gebruikt worden voor social media.

    Ik bevestig dat de tatoeëerder dit toestemmingsformulier in dossier mag houden:

    Door dit formulier te verzenden verklaar ik dat ik alle vragen naar waarheid heb ingevuld. De keuze om een cosmetische tatoeage of permanente make-up te laten aanbrengen heb ik weloverwogen uit vrije wil genomen.

    v

    At vero eos et accusamus et iusto odio dignissimos qui blanditiis praesentium voluptatum.