Intakeformulier

Ik weet dat het sterk wordt afgeraden om PMU te zetten wanneer je antibiotica/anti-stollingsmiddelen gebruikt:
JaNee

Ik lijd aan hemofolie:
JaNee

Ik heb 24 uur geen alcohol/aspirine ingenomen:
JaNee

Ik heb een chronische huidziekte en/of allergieën:
JaNee

Ik ben zwanger of geef borstvoeding:
JaNee

Ik ben NIET onder invloed van alcohol/drugs:
JaNee

Ik vind mezelf gezond genoeg om deze PMU te laten zetten:
JaNee

Ik heb in de afgelopen 4 weken botox of fillers laten injecteren:
JaNee

Ik ga regelmatig (eens per maand) naar de zonnebank:
JaNee

Ik gebruik vitamine(s) zo ja welke:

Ik gebruik bloedverdunnende medicatie:
JaNee

Ik heb een contact allergie:
JaNee

Ik heb diabetes:
JaNee

Ik heb hart en- vaat afwijkingen:
JaNee

Ik ben ouder dan 16 jaar:
JaNee

Ik ben gevoelig voor verdoving zoals Lidocaïne:
JaNee

Ik ben geïnformeerd over de risico's en mogelijke complicaties en begrijp deze informatie:
JaNee

Is er nog wat anders waar rekening mee gehouden moet worden wat hier niet genoemd is?

Naam

Adres

Plaats

E-mail:

Tel:

Hoe heb je Elite-PMU gevonden?

Foto's mogen gebruikt worden voor social media.
JaNee

Ik bevestig dat de tatoeëerder dit toestemmingsformulier in dossier mag houden:
JaNee

Ik heb het document met de Informatie over de risico’s van tatoeages en permanente make-up doorgenomen en ben me bewust van de risico's.
JaNee

Door dit formulier te verzenden verklaar ik dat ik alle vragen naar waarheid heb ingevuld. De keuze om een cosmetische tatoeage of permanente make-up te laten aanbrengen heb ik weloverwogen uit vrije wil genomen.
JaNee

Verzenden

Δ